img1 img2 img3 img5flare

Λίγα λόγια για την εξωσωματική γονιμοποίηση


Η εξωσωματική γονιμοποίηση αποτελεί μία από τις βασικές θεραπείες ζευγαριών με σοβαρό πρόβλημα υπογονιμότητος.

Κατά την προσέγγιση ενός υπογόνιμου ζευγαριού ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στην εκτίμηση και εξέταση. Ετσι αποφεύγονται ανώφελες εξετάσεις αλλά και πολλές φορές η ίδια η εξωσωματική γονιμοποίηση αν υπάρχουν εναλλακτικές λύσεις. Η πρώτη επίσκεψη στο ιατρείο είναι η πλέον σημαντική καθώς εκτός του εκτενούς ιστορικού που πρέπει να ληφθεί, καλλιεργείται μία ιδιαίτερη σχέση εμπιστοσύνης και σιγουριάς μεταξύ του γυναικολόγου και του ζευγαριού. Αυτό είναι απαραίτητο διότι η εξωσωματική γονιμοποίηση θέτει το ζευγάρι σε δυσκολίες, σωματικές, οικονομικές και ψυχολογικές, οι οποίες μπορούν να ξεπεραστούν από τη στιγμή που υπάρχει μία σωστή σχεση με τον γυναικολόγο.
Σήμερα γνωρίζουμε τα αίτια της υπογονιμότητας σε ποσοστό περίπου 60-70%. Δυστυχώς, σε ποσοστό 30% τα αίτια είναι ιδιοπαθή. Ο αντρικός παράγοντας ευθύνεται στο 18-20%. Με τον όρο αντρικός παράγοντας εννοούμε κυρίως την κακή ποιότητα και ποσότητα σπέρματος. Σε ποσοστό περίπου 15% οφείλεται σε χαμηλή ωοθηκική εφεδρεία, κυρίως ως αποτέλεσμα της προχωρημένης ηλικίας. Η ενδομητρίωση, οι διαταραχές της ωοθυλακιορρηξίας, τα προβλήματα στις σάλπιγγες και ενδομητρικές ανωμαλίες εξηγούν την υπογονιμότητα στο 30% των περιπτώσεων. Τέλος, σαφώς και σημαντικό ρόλο στην μείωση της υπογονιμότητος παίζουν ο αλκοολισμός, το κάπνισμα, το έντονο στρες, η έντονη σωματική άσκηση και η παχυσαρκία ή η νευρογενής ανορεξία.

Βασικός έλεγχος

Οι βασικές εξετάσεις που απαιτούνται είναι οι εξής:
- Αντρας: σπερμοδιάγραμμα, έλεγχος μεταδιδόμενων νοσημάτων (ηπατίτιδα Β, C, HIV, σύφιλη). Σε περίπτωση που κρίνεται απαραίτητο από το ιστορικό ενδείκνυται γενετικός έλεγχος και καρυότυπος. Επίσης, σε περίπτωση παθολογικού σπερμοδιαγράμματος ενδείκνυται ορμονολογικός έλεγχος.
- Γυναίκα: βασικός αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος, ορμονολογικός έλεγχος ( FSH, LH, E2, Progesterone, AMH, Prolactine, androgens, thyroid hormones), ανοσολογικός έλεγχος, υπερηχογράφημα, υστεροσαλπιγγογραφία, γενετικός έλεγχος (καρυότυπος και έλεγχος fragile X), έλεγχος για Toxoplasmose, rubeolla, Cytomegalovirus, κολπικές καλλιέργειες. Η υστεροσκόπηση και λαπαροσκόπηση πραγματοποιούνται αν ο γυναικολόγος κρίνει ότι υπάρχει ένδειξη. Το Huhner test έχει αποδειχθεί ότι δεν είναι αξιόπιστη εξέταση.

Βασικά στάδια εξωσωματικής γονιμοποίησης

1.  Ελεγχόμενη ωοθηκική διέγερση (controlled ovarian stimulation)

Διάφορα πρωτόκολλα χρησιμοποιούνται για τη διέγερση των ωοθηκών, όπως το βραχύ και το μακρύ με αγωνιστές GnRH ή το κλασσικό πρωτόκολλο με ανταγωνιστή GnRH. Είναι πολύ σημαντικό να εξατομικεύεται το πρωτόκολλο με βάση τις ανάγκες και το προφίλ της ασθενούς. Κατά τη διάρκεια της διέγερσης η ασθενής παρακολουθείται τακτικά με υπερηχογραφικό και ορμονολογικό έλεγχο. Όταν περισσότερα των 3 ωοθυλάκια έχουν φτάσει τα 17 χιλιοστά χορηγείται ενέσιμη HCG (Pregnyl ή Ovitrelle). Η ωοληψία λαμβάνει χώρα 36 ώρες αργότερα.

ωάρια

Στις παραπάνω εικόνες βλέπουμε τα ωάρια περιβεβλημμένα από ένα συμπαγές σύμπλεγμα κοκκιωδών κυττάρων κατά τη στιγμή της ωοληψίας.

 

2. Ωοληψία

Η ωοληψία είναι δυνατή υπό τοπική ή γενική αναισθησία. Τα ωάρια αναρροφώνται μέσω καθετήρα ο οποίος προσαρμόζεται πάνω στο κολπικό υπερηχογράφημα. Το υγρό που αναρροφάται ελέγχεται από τους εμβρυολόγους για την καταμέτρηση των ωαρίων. Τα ωάρια τοποθετούνται εν συνεχεία σε ειδική καλλιέργεια και παραμένουν σε incubator μέχρι τη γονιμοποίηση.

3. Γονιμοποίηση και καλλιέργεια εμβρύου

Όταν οι παράμετροι του σπέρματος είναι φυσιολογικές, τότε τοποθετούνται στο ίδιο τριβλίο με τα ωάρια 50.000-100.000 κινητά σπερματοζωάρια. Αυτή είναι η κλασσική τεχνική.
Σε αντίθετη περίπτωση, δηλαδή όταν οι παράμετροι είναι παθολογικές, ακολουθείται η τεχνική ICSI. Στην ICSI πραγματοποιείται απευθείας έγχυση των σπερματοζωαρίων εντός των ωαρίων γεγονός που αυξάνει την πιθανότητα γονιμοποίησης και σχηματισμού ωαρίων. Η τεχνική ICSI ανακαλύφθηκε στις Βρυξέλλες και συγκεκριμένα στο φλαμανδόφωνο πανεπιστημιακό νοσοκομείο UZ Brussel.

έγχυση, τεχνική  ICSI 
Στην παραπάνω εικόνα παρατηρείται η τεχνική  ICSI. Στα δεξιά παρατηρούμε τη βελόνα που εγχέει τα σπερματοζωάρια εντός του ωαρίου.

 

Η γονιμοποίηση επιτυγχάνεται 16-18 ώρες μετά. Το αποτέλεσμα της γονιμοποίησης, το ζυγωτό, τοποθετείται σε ειδικά μέσα καλλιέργειας. Η ανάπτυξη του εμβρύου ελέγχεται τακτικά και αναλόγως την ποιότητά του αποφασίζεται αν θα μεταφερθεί στη μήτρα την 3η ή 5η μέρα (βλαστοκύστη). Σήμερα γνωρίζουμε ότι η δυναμική και η ποιότητα της βλαστοκύστης είναι σαφώς ανώτερη από το έμβρυο 3ης μέρας, και εξυπακούεται ότι η πιθανότητα κύησης είναι υψηλότερη. Όμως η απόφαση να περιμένουμε την πρόοδο ενός εμβρύου σε βλαστοκύστη εξαρτάται από τον αριθμό των ωαρίων και από την ποιότητα των εμβρύων. Κακής ποιότητας ωάρια και έμβρυα δεν είναι δεδομένο ότι θα φτάσουν στο στάδιο της βλαστοκύστης και για αυτό το λόγο σε αυτές τις περιπτώσεις προτιμάται η μεταφορά την τρίτη μέρα.

4. Εκτίμηση του εμβρύου

Το πρωί της ημέρας της εμβρυομεταφοράς τα έμβρυα εξετάζονται και εκτιμώνται από τον εμβρυολόγο. Ο εμβρυολόγος σε συνεργασία με τον γυναικολόγο αποφασίζουν για την πορεία. Αναλόγως την ποιότητα και την πρόοδο των εμβρύων αποφασίζεται αν θα συνεχιστεί η καλλιέργεια, αν θα μεταφερθεί την τρίτη μέρα και πόσα έμβρυα θα μεταφερθούν.
Η εμβρυομεταφορά πραγματοποιείται δίχως αναισθησία και υπό υπερηχογραφική παρακολούθηση με τη χρήση εύκαμπτου καθετήρα. Περίπου 2 εβδομάδες αργότερα γίνεται μέτρηση της β χοριακής γοναδοτροπίνης για την επιβεβαίωση της κύησης!

 έμβρυο 3ης μέρας Βλαστοκύστη 
 Καλής ποιότητας 3ης μέρας έμβρυο  Βλαστοκύστη